Tuberculosis Pulmonar

La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria que casi siempre afecta a los pulmones. Es curable y prevenible.

Manifestaciones Radiológicas 

ásicamente se ha dividido la TB en primaria (TBp) y secundaria (TBs) o postprimaria. La TBp se presenta en pacientes sin contacto previo con el bacilo y la TBs en pacientes que, habiendo desarrollado ya una hipersensibilidad frente al germen, sufren un nuevo contagio o, lo que es mucho más frecuente, una reactivación de alguna de las lesiones residuales de la primoinfección. Es importante recordar que en cuanto se desarrolla la hipersensibilidad celular en la TBp, generalmente a partir de la cuarta semana o si el paciente ha sido previamente vacunado con la BCG, las lesiones radiológicas que vamos a observar van a ser muy parecidas a las de la TBs. Por el contrario la TBs desarrollada en un paciente con severa depleción de los linfocitos T, como en las fases avanzadas del SIDA va a tener el perfil de una TBp.

Cuatro son los patrones radiológicos que suelen describirse en la TBp: la TB gangliopulmonar, la TB pleural, la TB miliar y la TB traqueobronquial. En realidad los tres últimos pueden observarse igualmente en la TBs y se describirán conjuntamente.

Patrón Gangliopulmonar 

- El compromiso ganglionar es siempre parte del proceso primario en el que hay diseminación linfática y hematógena 

- Ragiológicamente este compromiso es evidente en el aumento de tamaño de ganglios,siendo más frecuentemente comprometidas las estaciones paratraqueal derecha, hiliar derecha y subcarinal. 

- Generalmente el compromiso es unilateral, pero se observa bilateral en 31% de los casos. Estos ganglios aumentados aparecen en la radiografía como opacidades lobuladas en la estación ganglionar comprometida. 

Patrón Pleural 

El derrame pleural tuberculoso no complicado no tiene ninguna característica propia radiológica que lo distinga de los de otro origen en la placa de tórax simple y es más propio de la TBp; es habitualmente unilateral y muestra una clara tendencia a organizarse y locularse, especialmente después de realizar maniobras invasivas (punciones o biopsias). En la TC es característico observar sobre todo en la TBs evolucionada un engrosamiento uniforme de contornos lisos de ambas pleuras, la parietal y la visceral, cuya densidad se ve aumentada por el contraste y separadas por el líquido pleural en cantidad variable. En no pocas ocasiones pueden observarse con la TC finos tabiques de fibrina incluso en fases relativamente precoces.

Patrón Miliar

El patrón es muy característico,  aunque no especifico de la TB, y consiste en multitud de pequeños nódulos de entre 1 y 3 mm de diámetro de bordes bien definidos que de forma uniforme y homogénea ocupan todos los campos pulmonares, aunque excepcionalmente, según el vaso afecto puede verse en un solo pulmón o en una zona más restringida, siempre con una distribución uniforme. El tamaño de las lesiones las sitúa muy por debajo del límite de resolución de la placa simple y sólo un fenómeno de sumación de imágenes las hace visibles. Pueden ser muy difíciles de ver en fases iniciales a pesar de su número; suelen evolucionar muy lentamente y en fases muy tardías pueden tener una cierta tendencia coalescente con un patrón en “tormenta de nieve” o incluso desembocar en un distrés respiratorio del adulto.

Patrón Traqueobronquial 

Con la TC de alta resolución en fase aguda puede observarse un estrechamiento, al principio regular y con el tiempo menos uniforme, de la luz de porciones relativamente largas del bronquio afectado asociado a un engrosamiento de la pared. En fase residual, si las lesiones han sido suficientemente severas, aparecerán las citadas estenosis, deformaciones y dilataciones bronquiectasicas postestenóticas que, excepcionalmente, podrán acompañarse de atelectasias periféricas a veces permanentes.

Bibliografía 

Domínguez, F. D. V., Fernandez, B., Pérez, M. D. L. C., Marin, B., & Bermejo, C. (2007). Clinical manifestations and radiology of thoracic tuberculosis. In Anales del sistema sanitario de Navarra (Vol. 30, pp. 33-48).

Radiografías

¿Qué es una Radiografía?

Es un examen diagnóstico no invasivo, que funciona con un método de película y pantalla, donde los fotones de los rayos x atraviesan al paciente, generando una imagen sobre la pantalla.

Se toma con el paciente en sedente, decúbito o bípedo, según la necesidad.

¿Cuáles son sus Usos?

• Evaluación del paciente en UCI y confirmación de diagnósticos
• Confirmar la posición de catéteres, tubos de tórax, etc.

¿Cuáles son sus Limitaciones?

• Mala visualización del mediastino
• Amplificación de la silueta cardíaca
• Visualización incompleta del parénquima

¿Qué se debe ver?

• Etiquetado: donde están los datos del paciente
• Posición del paciente: determinada por las estructuras anatómicas que se logran ver
• Rotación: se determina a partir de las clavículas, dependiendo hacia donde se acerquen más a la línea media
• Inspiración: se ven menos espacios intercostales
• Espiración: se ven más espacios intercostales 

También se debe observar las Densidades Radiológicas:

• Aire: se ve de color negro (radiolucido), ya que permite el paso de la luz. Normalmente se ve en el parénquima pulmonar.
• Agua: se ve de color blanco (radiopaco), ya que opone una resistencia a la luz, lo que genera la imagen. Suele verse en el mediastino.
• Grasa: generalmente se logra ver radiopaco, estando en el tejido celular subcutáneo.
• Calcio: se ve radiopaco, y se ve en las estructuras óseas.
• Metal o cuerpos extraños: normalmente se ven entre radiopacos y radiolucidos, dependiendo de su naturaleza.

Distress respiratorio-(SDRA)

Es un síndrome clínico complejo que puede presentarse después de diversas afecciones. Son numerosas las causas que lo produce.

• Shock
• Traumatismo severo
• Quemaduras
• Sepsis
• Pancreatitis 
• Sobredosis de narcóticos. 

Radiografía:

• A las 12-24 horas del inicio de la disnea se observan: densidades parcheadas, confluentes, que pueden llegar a ocupar todo el pulmón.
•  Estos infiltrados duran días o semanas, a diferencia del edema pulmonar. 
• Cuando empieza a desaparecer, va surgiendo un patrón reticular que puede desaparecer, o progresar a una fibrosis irreversible. 
• El edema se puede distinguir del resto por la secuencia de sucesos tan típica en estos pacientes con SDRA, la distribución más periférica, un corazón de tamaño normal y un pedículo vascular de anchura normal que indica un volumen circulante normal.

Hemorragia pulmonar 

• La mayoría de los pacientes debutan con hemoptisis. 
• Suele ser provocada por lesiones graves, con amplia afectación sistémica, como el síndrome de Goodpasture o alteraciones hematológicas malignas. 
• Otras causas:fáciles de reconocer, son la terapéutica anticoagulante y los traumatismos torácicos. 

Hallazgos radiológicos son:
Eedema no cardiogénico:  densidades confluentes difusas con broncograma aéreo (importante para el diagnostico)

 Neumonia de etiología no habitual

• Son las no causadas por el neumococo. 
• Existen causas de disminución de las defensas del individuo, alcoholismo, estancia hospitalaria, trasplantados, etc.

Radiológicamente pueden empezar como:

Infiltrados bilaterales multifocales, confluentes que van extendiéndose( bronconeumonía), muy sugestivo de gérmenes gramnegativos o bien hongos, o puede haber una fase inicial granular o reticular fina (patrón en vidrio esmerilado) que rápidamente se hace alveolar, típico de enfermos inmunodeprimidos, SIDA, etc. cuyos principales gérmenes son virus y pneumocystis carinii

Lesiones Alveolares

Las lesiones alveolares son aquellas en las que el aire de los alvéolos pulmonares está reemplazado por exudados o trasudados, por lo que también se conocen como enfermedades de espacio aéreo. El aire  puede ser reemplazado por: sangre, pus, agua, células o proteínas.

Existen casos en los cuales están afectados simultáneamente el intersticio y el espacio aéreo.
La identificación de un patrón de espacio aéreo o alveolar establece la ubicación anatómica de la patología. Este proceso ocurre muy rápidamente y se trasmite a través del tejido pulmonar adyacente, debido a la presencia de los poros de Kohn y a los canales de Lambert.

 Manifestaciones radiológicas: 

1. Márgenes mal definidos y borrosos, que se funden con el tejido pulmonar sano que lo rodea, excepto cuando la lesión llega a la cisura.
2. Tendencia a la coalescencia, por la diseminación a través de las vías colaterales, hacia los espacios aéreos adyacentes. Esto se traduce radiológicamente por la pérdida de visibilidad de las lesiones nodulares elementales en las zonas de superposición.
3. Distribucíon lobar o segmentaria.
4. Broncograma aéreo: Se define por la visibilidad anormal del aire de los bronquios en el seno de la opacidad. Este es un signo de una lesión alveolar y también nos confirma que está ubicada dentro del parénquima pulmonar y la luz del bronquio debe estar permeable.
5. Alveolograma aéreo: Corresponde a alveolos respetados en el seno de la opacidad y se traduce como pequeñas imágenes radiolúcidas, sobre todo en la periferia de la lesión.
 6. Nódulo acinar: Es la opacidad elemental de la enfermedad del espacio aéreo. Es redondeado y mal definido, en forma de pequeñas rosetas, a diferencia del nódulo intersticial que tiene límites netos. Son más faciles de distinguir en las zonas periféricas de la consolidación.
Tiene entre 0.5-1 cm. de diámetro.

 Lesiones obstructivas de vías aéreas principales (Central):

• Tumorales: Carcinoma broncogenico metastasis - Linfoma 
• Inflamatorias: Tuberculosis - Sarcoidosis 
• Otras:  Tumores benignos - Cuerpo extraño. 

Lesiones obstructivas de pequeñas vías aereas (Periférica):

•  Tapón de moco:  Postoperados - Asma - Fibrosis quistica
•  Inflamatorias: Bronquitis - Bronconeumonia.  

Clasificación de las lesiones alveolares:

• Localizadas y difusas 
• Lesiones agudas y crónicas.

Atelectasia

Se conoce como Atelectasia a la perdida de volumen o con el nombre de prolapso pulmonar

Tipos:

• Obstructiva o por reabsorción: existe habitualmente una obstrucción bronquial central cuando ocurre en uno principal o periférica si es en bronquio pequeño.
• Pasiva: provocada por procesos que ocupan espacio en el toráx como derrames pleurales y neumotórax. 
• Compresiva: en la vecindad de una masa pulmonar o bulla. 
• Cicatricial: acompaña a una fibrosis pulmonar secundaria a lesiones inflamatorias crónicas, tales como la tuberculosis, silicosis, etc. 

Datos radiológicos importantes:

1. La obstrucción de la via aérea es la más frecuente .
2. Aunque sea una atelectasia Pasiva de forma total debe darse en el colapso pulmonar broncograma aéreo seguido al derrame o neumotórax. La ausencia del mismo debe hacer sospechar una obstrucción endobronquial.
3. En los derrames pleurales el liquido se moviliza abajo y detrás, por lo que hay más colapso en los lóbulos inferiores.
4. En los neumotórax el aire se desplaza hacia arriba y delante, causado por colapso en los lóbulos superiores.
5. El pulmón distal a una obstrucción puede estar atelectasiado o tener un volumen normal por la ventilación colateral o incluso hiperinsuflado si el aire que ha ingresado por las vías colaterales queda atrapado.
6. La atelectasia redonda es un tipo de atelectasia pasiva donde hay derrame pleural o engrosamiento con fibrosis, visualizádose los vasos y bronquios curvados al llegar al borde de la lesión.
7. Las atelectasias periféricas pueden dar colapso de todo un lóbulo o segmento y las distinguiremos de las centrales por visualizar los bronquios en su interior ya que están permeables.

•  Atelectasia del Lóbulo superior derecho (LSD): El lóbulo colapsado se desplaza hacia arriba y a dentro y formando una opacidad paramediastínica derecha en la PA de tórax. El desplazamiento de las cisuras es el signo más fiable y es lo primero que se busca, la cisura horizontal o menor se eleva y la mitad superior de la mayor se desplaza hacia delante, dibujando una especie de “paraguas” en la radiografía lateral 
• Atelectasia del lóbulo superior izquierdo (LSI): Tienen un aspecto unico por la falta de la cisura menor. El lóbulo se colapsa hacia delante. La cisura mayor se desplaza anteriormente.
• Atelectasia del lóbulo medio: Produce un desplazamiento inferior de la cisura menor y un desplazamiento superior de la mayor. 
•  Atelectasia del lóbulo inferior derecho (LID): El lóbulo se colapsa hacia dentro, sobre el mediastino inferior. La cisura mayor se desplaza hacia abajo y atrás.
• Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo (LII): Aspecto similar al LID. Por último, comentar
• Atelectasias subsegmentarias o lineales: Visualizadas como opacidades en forma de banda,asociadas con frecuencia a patologías en las cuales la movilidad diafragmática está disminuida. Ocurre en pacientes con dolor pleurítico, postoperatorio o con ascitis masiva o hepatomegalia. Se localizan en las bases pulmonares y tienen una longitud entre 2 y 10 centímetros siendo estas sombras lineales perpendiculares a la pleura costal.